Planilla Inscripción Emergencia

 

 

DECLARACIÓN JURADA

EMERGENCIAS

DNI ____________________                                                                         FECHA ____________________

APELLIDO Y NOMBRE____________________________________________________________________

DISTRITO DE INSCRIPCIÓN ____________________

En este distrito es donde se debe presentar la totalidad de la documentación

DATOS PERSONALES

Sexo ________________       Fecha Nacimiento ________________         Estado Civil ________________

Nacionalidad ____________________________

Domicilio __________________________________________      Código Postal ______________

Localidad ____________________________Distrito de Residencia __________________________

Teléfono __________________________   e- mail ____________________________________

Jubilado          SI         NO (tachar lo que no corresponda)

LISTADO

108 A_______            108 B_______            EMERGENCIA_______

Marcar la que corresponda con una X

TÍTULOS Y/O LOS CERTIFICADOS HABILITANTES

Título/Certificado y/o Capacitación Docente	Expedido por Estab./Repart.	Año Egreso	Promedio/Porcentaje	Registro Título (sólo los títulos ya acreditados

NIVEL O MODALIDADES PARA LA QUE SE POSTULA

 

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes

Acompaño ______________ (________) fojas

Cantidad de Distritos solicitados ________

Firma del Interesado                                     Sello y firma del Funcionario interviniente