DECLARACIÓN JURADA
EMERGENCIAS
DNI
____________________ FECHA ____________________
APELLIDO Y
NOMBRE____________________________________________________________________
DISTRITO DE INSCRIPCIÓN
____________________
En este distrito es donde se
debe presentar la totalidad de la documentación
DATOS PERSONALES
Sexo ________________ Fecha Nacimiento ________________ Estado Civil ________________
Nacionalidad ____________________________
Domicilio
__________________________________________ Código
Postal ______________
Localidad
____________________________Distrito de Residencia __________________________
Teléfono __________________________ e- mail ____________________________________
Jubilado SI NO
(tachar lo que no corresponda)
LISTADO
108 A_______ 108
B_______ EMERGENCIA_______
Marcar la que corresponda con una X
TÍTULOS Y/O LOS CERTIFICADOS
HABILITANTES
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Título/Certificado y/o Capacitación Docente |
Expedido por Estab./Repart. |
Año Egreso |
Promedio/Porcentaje |
Registro Título (sólo los títulos ya acreditados |
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NIVEL O MODALIDADES PARA LA
QUE SE POSTULA
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Declaro
bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento
de las normas vigentes
Acompaño ______________ (________) fojas
Cantidad de Distritos solicitados ________
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